Nom du Patient
Date :
mm/jj/aa
# de Téléphone Residentiel
# Téléphone
- Cell # de Téléphone -
Travail
Adresse Permanente
#App/lot
Ville
Etat/Prov
Code Postal:
Pays L'adresse
électronique/E-Mail
NOTE : Le
Centre Chiropratique Legault ne vend ni ne
partage votre adresse électronique avec quelque autre entité, sauf comme Vous demandez. Nous pouvons vous envoyer un
E-BULLETIN une fois par mois &/ou une notification du «Spécial du Mois »
parce qu' il peut vous intéresser.
Sexe :
Etat Civil :
Date de Naissance :
mm/jj/aa Occupation :
Retraité(e)
Lieu de Travail :
# d'ASS SOC :
Nom d'époux/épouse :
Compagnie d'Assurance :
Nom de vos enfants & Age :
QUI pouvons-nous Remercier de Vous avoir Référér à notre bureau ?
AVEZ-VOUS EU DES SOINS CHIROPRATIQUES DANS LE PASSÉ ?
Nom du Chiropracticien ?
Ou?Pourquoi avez-vous arrêter
?
Avez-vous apprécié l'expérience ? Ont-ils pris des rayons X Vertébraux ?
Environ la date de Derniers rayons X Vertébraux
COMMENT POUVONS
NOUS VOUS AIDER ?
Pour quelle raison êtes-vous venu à ce bureau ?
Je n’ai pas de problèmes.
Je suis ici pour un simple bilan de santé.
Es-ce lié
à
Raison
Personnelle
Accident
de Travail
Accident d'Auto
Scolaire/Sportif
Autres
Quellre est la raison pour laquelle vous
voulez avoir recours à
la chiropratique
SUBLUXATIONS (les mauvais alignements vertébraux)
interfèrent dans la communication entre votre cerveau et votre corps. Quand ces
interventions sont avancées, de temps en temps un système d'alarme
vous signale par l'envoi de signes ou de symptômes comme la douleur,
l'engourdissement &/ou les problèmes de santé qui vous permettent de savoir qu'il
y a un problème. S'il vous plaît veuillez nous indiquer quels sont vos symptômes ?
Douleur
au cou
Maux
de tête
Douleur
Épaule/Bras/Main
Allergies
Douleur
au milieu du dos
Étourdissement Douleur
Hanche/Jambe/Pied Sinus
Douleur
au bas du dos
Nervosité Problème
de Digestion
Insomnie
Constipation Engourdissement
Difficulté
a Respirer
Problème
Urinaire
Autre:
(Pour personnes de sexe feminin seulement : Êtes-Vous Enceinte ?
En avez-vous/ avez-vous
déjà eu des:
Problèmes de menstruation? Des Signes de Ménopause)
Quand ces signes ou les symptômes sont-ils apparus la première fois? Ces
signes ou ces symptômes -sont-ils :
VOS HABITUDES :
Es ce que vous
faites
des exercices quotidiennement
mangez
équilibré
Combien d'eau buvez-vous?
# verre(s) par jour
Combine de Tabac fumez-vous?
# paquets par jour
Consommez de l'alcool
Consommez
de la drogue
DANS LE PASSÉ: :
Avez vous déjà
eu des opérations/Chirurgies:
Amygdales
Appendice
Vésicule
Biliaire
Coeur
Cancer
Chirurgie
de la colonne vertébrale
Autre Chirurgies
Notez tous vos
Médicaments:
RÉVISION DES SYSTÈMES DU CORPS:
( des Exemples Seulement-- vos problèmes peuvent
être différents)
SVP. “INDIQUEZ ” chaque et Tout Système qui vous cause des
problèmes ou pour lequel vous prenez des médicaments.
Coeur/Circulation (Tension)
Les Poumons/Respiration (Asthme)
Système
Digestif (constipation/diarrhée/brûlure d'estomac)
Système Sanguin
(leucémie/HIV)
Systeme Neurologique (Paralysie/Engourdissement) Les
Glandes/Hormones (diabètes, thyroïde)
Les Yeux
(lunettes/glaucome)
Systeme Immunitaire
(Fièvre/Rhume/Grippe)
La
Peau (cancer/rougeurs/boutons)
Oreille/
Nez/Gorge/Bouche
Système
Urinaire/Reproductif
(vessie/utérus)
Psychiatrique
(dépression / stress)
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" CTRL + P"
S'il vous plaît, NOTER : En ce moment, ce Formulaire ne peut Pas
être
Transmis Électroniquement. Donc, svp. IMPRIMER ce Formulaire, le
SIGNER où indiqué, & L'APPORTER lors de votre RENDEZ-VOUS .
être
souffrant n'est pas Amusant !
Aidez-Nous à Aider les Autres ! Ne pas attendre
!
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de
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Vous pouvez être celui qui les soulage de
beaucoup de leurs Douleurs/Souffrances ou peut-être même Ranime Leur VIE !